Nombre y apellidos (requerido)

Correo electrónico (requerido)

¿Ha sido un accidente de...?
---PeatónMotoCocheBiciOtro

¿Tuviste daños físicos a consecuencia del accidente?
---No, no me hice dañoSí, tuve que cojer la baja laboralSí, pero no necesité la baja

Decríbenos brevemente los daños materiales a causa del accidente (ejemplos: gafas, móvil, objetos...)

Cuéntanos brevemente cómo ocurrió

¿Hubo menores implicados en el accidente?
---No, no huboSí, hubo uno o más implicados

Fecha del accidente

¿Dónde ocurrió el accidente?

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